"*" señala los campos obligatoriosPaso 1 de 520%Información del pacienteIndícanos tu datos* Nombre Apellidos Fecha de naciemiento* DD barra MM barra AAAA Edad*5678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970Celular*Teléfono Casa u oficina*Email* Introduce un email Confirmar email Dirección* Calle, número Colonia Alcaldía/Ciudad/Provincia Estado Código Postal Padecimiento por el que acudes a consulta* Insomnio Ansiedad Depresión TDANombre del Padre, tutor o cantacto secundarioTus datos serán tratados confidencialmente, consulta nuestro aviso de privacidad en: www.neurobalance.com.mxPor favor elije las respuestas que mejor describan cómo te has sentido en los últimos 15 a 30 días1.- Tristeza* No me siento triste Me siento triste la mayor parte del tiempo Estoy triste todo el tiempo Me siento tan triste o desgraciado/a que no puedo soportarlo2.- Pesimismo* No estoy desanimado/a respecto a mi futuro Me siento más desanimado/a respecto a mi futuro que de costumbre No espero que las cosas se resuelvan Siento que mi futuro no tiene esperanza y que sólo irá a peor3.- Fracaso pasado* No me siento fracasad o/a He fracasado más de lo que debería Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos Creo que soy un fracaso total como persona4.- Pérdida de placer* Disfruto tanto como antes de las cosas que me gustan No disfruto de las cosas tanto como acostumbro Disfruto muy poco con las cosas que me gustaban No disfruto nada con las cosas que me gustaban5.- Sentimientos de culpabilidad* No me siento especialmente culpable Me siento culpable de muchas cosas que he hecho o debería haber hecho Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo Me siento culpable siempre6.- Sentimientos de castigo* No creo que esté siendo castigado/a Creo que puedo ser castigado/a Espero ser castigado/a Creo que estoy siendo castigado/a7.- Desagrado hacia uno mismo/a* Tengo la misma opinión sobre mí que de costumbre He perdido la confianza en mí mismo/a Me siento decepcionado conmigo mismo No me gusto a mí mismo/a8.- Autocrítica* No me critico o culpo más que de costumbre Soy más crítico/a conmigo mismo/a que de costumbre Me critico por todas mis faltas Me culpo por todo lo malo que sucede9.- Pensamientos o deseos de suicidio* No pienso en suicidarme Pienso en suicidarme, pero no lo haría Desearía suicidarme Me suicidaría si tuvie se oportunidad10.- Llanto* No lloro más que de costumbre Lloro más que de costumbre Lloro por cualquier cosa Tengo ganas de llorar pero no puedo11.- Agitación* No estoy más intranquilo/a o nervioso/a que de costumbre Me siento más intranquilo/a o nervioso/a que de costumbre Estoy tan intranquilo/a o agitado/a que me es difícil estar quieto/a Estoy tan intranquilo/a o agitado/a que tengo que estar continuamente moviéndome o haciendo12.- Pérdida de interés* No he perdido el interés por lo s demás o por las cosas Estoy menos interesado/a por los demás o por las cosas que antes He perdido la mayor parte de mi interés por los demás o por las cosas Me resulta difícil interesarme por alguna cosa13.- Indecisión* Tomo decisiones casi tan bien como siempre Me resulta más difícil tomar decisiones que de costumbre Me resulta mucho más difícil tomar decisiones que de costumbre Tengo dificultades para tomar cualquier decisión14.- Sentimientos de inutilidad* No creo que yo sea inútil No me considero tan valioso y útil como de costumbre Me siento más inútil en comparación con otras personas Me siento completamente inútil15.- Pérdida de energía* Tengo tanta energía como siempre Tengo menos energía que de costumbre No tengo suficie nte energía para hacer muchas cosas No tengo suficiente energía para hacer nada16.- Cambios en el sueño* No he notado ningún cambio en mi sueño Duermo algo más que de costumbre Duermo algo menos que de costumbre Duermo mucho más que de costumbre Duermo mucho menos que de costumbre Duermo la mayor parte del día Me despierto 1 - 2 horas antes y no puedo volver a dormirme17.- Irritabilidad* No estoy más irritable que de costumbre Estoy más irritable que de costumbre Estoy mucho más irritable que de costumbre Estoy irritable todo el tiempo18.- Cambios en el apetito* No he notado ningún cambio en mi apetito Mi apetito es algo menor que de costumbre Mi apetito es algo mayor que de costumbre Mi apetito es mucho menor que antes Mi apetit o es mucho mayor que de costumbre No tengo nada de apetito Tengo un ansia constante de comer19.- Dificultades de concentración* Puedo concentrarme tan bien como siempre No me puedo concentrar tan bien como de costumbre Me cuesta concentrarme en algo durante mucho rato No me puedo concentrar en nada20.- Cansancio o fatiga* No estoy más cansado/a o fatigado/a que de costumbre Me canso o me siento fatigado/a más fácilmente que de costumbre Estoy demasiado cansado/a o fatigado/a para hacer muchas de las cosas que solía hacer Estoy demasiado cansado/a o fatigado/a para hacer la mayoría de las cosas que solía hacer21.- Pérdida de interés por el sexo* No he observado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo Estoy menos interesado/a en el sexo que de costumbre Estoy mucho menos interesado/a en el sexo ahora He perdido totalmente el interés por el sexoEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioNivel de depresion22.- Torpe o entumecido* No presento Bajo Moderado Severo23.- Acalorado* No presento Bajo Moderado Severo24.- Con temblor en las piernas* No presento Bajo Moderado Severo25.- Incapaz de relajarse* No presento Bajo Moderado Severo26.- Con temor a que ocurra lo peor* No presento Bajo Moderado Severo27.- Mareado, o que se le va la cabeza* No presento Bajo Moderado Severo28.- Con latidos del corazón fuertes y/o acelerados* No presento Bajo Moderado Severo29.- Inestable* No presento Bajo Moderado Severo30.- Atemorizado o asustado* No presento Bajo Moderado Severo31.- Nervioso* No presento Bajo Moderado Severo32.- Con sensación de bloqueo* No presento Bajo Moderado Severo33.- Con temblores en las manos* No presento Bajo Moderado Severo34.- Inquieto, inseguro* No presento Bajo Moderado Severo35.- Con miedo a perder el control* No presento Bajo Moderado Severo36.- Con sensacion de ahogo, opresión en el pecho, falta de aire* No presento Bajo Moderado Severo37.- Con temor a morir* No presento Bajo Moderado Severo38.- Con miedo* No presento Bajo Moderado Severo39.- Con problemas digestivos* No presento Bajo Moderado Severo40.- Con desvanecimientos* No presento Bajo Moderado Severo41.- Con rubor facial* No presento Bajo Moderado Severo42.- Con sudores, fríos o calientes* No presento Bajo Moderado SeveroEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioNivel de Ansidad43.- Durante el mes pasado, ¿cómo consideras la calidad de tu sueño?* Muy buena Aceptablemente buena Ligeramente pobre Muy pobre44.- Durante el mes pasado, ¿aproximadamente cuántos minutos necesitaste usualmente para dormirte una vez que decidiste ir a dormir?* 0 a 20 min 21 a 30 min 31 a 60 min Mas de 60 min45.- Durante los últimos treinta días, ¿cuántas veces te has despertado cada noche?* Ninguna 1 a 3 veces 4 a 5 veces Mas de 5 veces46.- Cada noche, durante el pasado mes, ¿cuántas horas has dormido realmente, sin contar el tiempo que estuviste despierto?* 8 Horas 6 a 7 horas 5 a 6 horas Menos de 5 horas47.- Durante el pasado mes, ¿te sentiste con sueño durante el día?* Nunca Un poco Bastante Todo el tiempo48.- En el pasado mes, ¿cuántas veces tuviste que tomar algún producto de venta libre (infusiones, preparados de Homeopatía, extractos de hierbas en comprimidos o en gotas, tés) para poder dormir?* Nunca 1 a 7 veces 8 a 20 veces Mas de 20 veces49.- En el pasado mes ¿cuántas veces has tomado medicamentos sedantes de venta bajo receta para dormir?* Nunca 1 a 7 veces 8 a 20 veces Mas de 20 vecesEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioNivel de Insomnio50.- ¿Con qué frecuencia cometes errores cuando tienes que trabajar en un proyecto aburrido o difícil?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo51.-¿Con qué frecuencia tienes dificultades para mantener la atención cuando estás aburrido o con un trabajo repetitivo?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo52.-¿Con qué frecuencia tienes dificultades para concentrarte en cuestiones que otras personas te comunican aun cuando se dirigen directamente a ti?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo53.-¿Con qué frecuencia tienes dificultades para concretar los detalles de un proyecto una vez que las partes más difíciles se han conseguido?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo54.- ¿Con qué frecuencia tienes dificultades en ordenar las cosas en una tarea que requiere organización?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo55.- Cuando tienes una tarea que requiere mucha reflexión, ¿con qué frecuencia la evitas o demoras en iniciarla?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo56.- ¿Con qué frecuencia extravías cosas o tienes dificultades para encontrarlas en tu casa o trabajo?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo57.- ¿Con qué frecuencia te distrae por actividades o ruidos a tu alrededor?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo58.- ¿Con qué frecuencia tienes dificultades para recordar citas u obligaciones?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo59.- ¿Con qué frecuencia te inquieta o mueve tus manos o pies cuando tienes que permanecer sentado durante largo tiempo?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo60.- ¿Con qué frecuencia abandonas tu asiento en reuniones o en otras situaciones en las cuales debes permanecer sentado?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo61.- ¿Con qué frecuencia tienes sensación de inquietud?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo62.- ¿Con qué frecuencia tienes dificultades para relajarte durante el tiempo libre?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo63.- ¿Con qué frecuencia te notas forzado en realizar actividades, como impulsado por un motor?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo64.- ¿Con qué frecuencia hablas demasiado en ambientes sociales?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo65.- Cuando mantienes una conversación, ¿con qué frecuencia permites que los demás terminen sus intervenciones?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo66.- ¿Con que frecuencia tienes dificultad para esperar tu turno en situaciones que requieran una espera?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudo67.- ¿Con qué frecuencia interrumpes a los demás mientras están ocupados?* Nunca Raramente Algunas veces A menudo Muy a menudoEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioNivel de TDANameEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
